ตรวจโรคปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ (Cluster headache)

[siritidaphon]

ตรวจโรคปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ (Cluster headache) 

ปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ เป็นโรคปวดศีรษะข้างเดียวที่มีอาการปวดฉับพลันและรุนแรง เป็น ๆ หาย ๆ เป็นช่วง ๆ ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน แต่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรืออันตรายใด ๆ เป็นโรคที่พบได้ค่อนข้างน้อย (ในสหรัฐอเมริกาพบโรคนี้ประมาณ 1-4 คนในประชากร 1,000 คน) พบบ่อยในช่วงอายุ 20-50 ปี แต่ก็อาจเป็นตั้งแต่วัยรุ่นหรือตอนอายุ 50 ปีกว่าก็ได้

พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง ในปัจจุบันพบว่าผู้หญิงได้เป็นโรคนี้มากขึ้น เนื่องจากผู้หญิงมีการสูบบุหรี่ และดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์จำนวนมากขึ้น ประกอบกับการวินิจฉัยมีความแม่นยำขึ้น จากเดิมที่ผู้หญิงปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นไมเกรน

ปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ แบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด ได้แก่

    ปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ชนิดครั้งคราว (epidemic cluster headache) ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่ มีอาการปวดนาน 1 สัปดาห์ถึง 1 ปี (ส่วนใหญ่ 2-12 สัปดาห์) และมีการเว้นช่วงที่ปลอดจากอาการนานอย่างน้อย 3 เดือนขึ้นไปก่อนจะเป็นรอบใหม่
    ปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ชนิดเรื้อรัง (chronic cluster headache) ซึ่งพบเป็นส่วนน้อย (ราวร้อยละ 20) มีอาการปวดติดต่อกันนานมากกว่าหนึ่งปีขึ้นไป โดยไม่มีการเว้นช่วงที่ปลอดจากอาการ หรือเว้นช่วงนานน้อยกว่า 3 เดือนก่อนจะเป็นรอบใหม่   

ทั้งสองชนิดนี้สามารถแปรเปลี่ยนไปมากันได้ ชนิดครั้งคราวอาจกลายมาเป็นชนิดเรื้อรัง หรือชนิดเรื้อรังกลายมาเป็นชนิดครั้งคราว


สาเหตุ

อาการของโรคปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด (หลอดเลือดขยายตัว) และเซลล์ประสาทของประสาทสมองเส้นที่ 5 และระบบประสาทอัตโนมัติที่ควบคุมการทำงานของอวัยวะบนใบหน้า

ส่วนสาเหตุของการเกิดโรคนี้ยังไม่ทราบ เชื่อว่าลักษณะการเกิดอาการเป็นรอบเวลา และมักเป็นตอนกลางคืน อาจเกี่ยวกับการทำงานผิดปกติของสมองส่วนไฮโพทาลามัส ซึ่งทำหน้าที่ควบคุมนาฬิกาชีวิต (biological clock) ภายในร่างกาย วงจรการนอนหลับ และอื่น ๆ (เช่น อุณหภูมิร่างกาย ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ การหลั่งสารฮอร์โมน การทำงานของระบบประสาท เป็นต้น)

พบว่า บางรายมีประวัติว่ามีพ่อแม่หรือพี่น้องเป็นโรคนี้ด้วย ซึ่งเกี่ยวกับการถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์   

นอกจากนี้ ยังพบว่าผู้ที่มีประวัติสูบบุหรี่มีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่าปกติ (ผู้ที่แพทย์วินิจฉัยเป็นโรคปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ มีประวัติสูบบุหรี่ถึงร้อยละ 85)

อาการปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์มักจะกำเริบจากการมีสาเหตุกระตุ้นที่สำคัญ ได้แก่ การสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ (แม้ปริมาณเพียงเล็กน้อย) การได้กลิ่นฉุน ๆ (เช่น กลิ่นสี กลิ่นทินเนอร์ กลิ่นน้ำมันเบนซิน กลิ่นน้ำหอม) การเจอความร้อน (เช่น อากาศร้อน การอยู่ในห้องที่ร้อนอบอ้าว การอาบน้ำร้อน) การออกกำลังกายมากเกิน หรือการทำงานจนร่างกายเหนื่อยล้า การใช้ยาไนโตรกลีเซอรีน (สำหรับการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ)

อาการ

มีอาการปวดศีรษะข้างหนึ่ง เกิดขึ้นฉับพลันและรุนแรง เริ่มด้วยอาการปวดแสบปวดร้อนที่ข้างจมูกหรือหลังเบ้าตา และจะปวดแรงขึ้นภายในไม่กี่นาที จนรู้สึกปวดรุนแรงจนสุดจะทนได้ตรงบริเวณรอบกระบอกตา หลังเบ้าตา และขมับ อาจปวดร้าวไปที่ใบหน้า หน้าผาก ท้ายทอย ลำคอ ไหล่ จมูก เหงือกหรือฟันข้างเดียวกัน 

ผู้ป่วยจะมีอาการรู้สึกคล้ายถูกแท่งน้ำแข็งเสียบผ่านเข้าไปในลูกตา หรือเทน้ำกรดผ่านรูหูเข้าไปในศีรษะ หรือคล้ายลูกตาถูกดันให้หลุดออกจากเบ้า

มักจะปวดตอนกลางคืนหลังเข้านอน 1-2 ชั่วโมง จนสะดุ้งตื่น นอนไม่หลับ ผู้ป่วยจะลุกขึ้นเดินพล่าน ในรายที่ปวดรุนแรงมาก อาจจะร้องครวญคราง นั่งโยกตัวไปมา คลานบนพื้น กุมศีรษะหรือใช้มือกดตรงบริเวณที่ปวด  หรือศีรษะโขกกำแพงหรือของแข็ง

บางรายอาจปวดตอนกลางวัน ซึ่งมักมีความรุนแรงน้อยกว่าตอนกลางคืน

อาการปวดมักจะเป็นทุกวัน ส่วนใหญ่จะเป็นวันละหลายครั้ง (บางรายอาจปวดวันละครั้งหรือสองวันครั้ง หรืออาจปวดถี่มากสุดถึงวันละ 8 ครั้ง) มักมีอาการปวดตรงเวลาทุกวัน แต่ละครั้งปวดนานประมาณ 15 นาทีถึง 3 ชั่วโมง (ส่วนใหญ่ปวดอยู่นาน 30-90 นาที) แล้วจะหายปวดอย่างปลิดทิ้ง (แต่อาจรู้สึกอ่อนเพลียตามมา) เว้นช่วงเป็นชั่วโมง ๆ หรือเกือบวันจึงจะเริ่มปวดครั้งใหม่

อาการแต่ละรอบจะเป็นทุกวัน (หรือวันเว้นวัน) ส่วนใหญ่จะเป็นอยู่นานต่อเนื่องเป็นสัปดาห์ ๆ หรือเป็นเดือน ๆ แล้วหายเป็นปกติไปเอง มักมีช่วงที่ไม่มีอาการอย่างน้อย 2 สัปดาห์ขึ้นไป อาจนานเป็นแรมเดือนแรมปีจึงจะกำเริบรอบใหม่ ส่วนใหญ่จะเป็น 1-2 รอบต่อปี เป็นวงรอบแบบนี้เรื่อยไป ซึ่งมักมีอาการกำเริบตรงฤดูกาลหรือตรงเดือน (เช่น เดือนตุลาคม) ของทุกปี ในแต่ละรอบที่กำเริบผู้ป่วยจะปวดอยู่ข้างเดิมทุกครั้ง ส่วนในรอบใหม่อาจเปลี่ยนไปปวดอีกข้างก็ได้ แต่ก็พบได้เป็นส่วนน้อย

ขณะที่มีอาการปวดศีรษะ ผู้ป่วยมักจะมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือหลายอย่างร่วมด้วย ได้แก่   

    ตาข้างเดียวกับที่ปวดมีอาการตาแดง น้ำตาไหล หนังตาบวม หนังตาตก หรือรูม่านตาหดเล็ก 
    รูจมูกข้างที่ปวดมีอาการคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล
    ใบหน้าข้างที่ปวดออกซีดหรือแดงกว่าปกติ
    ใบหน้าและหน้าผากข้างที่ปวดมีเหงื่อออก

ส่วนน้อยอาจมีอาการคลื่นไส้ ไวต่อแสง (กลัวแสง)คล้ายไมเกรนร่วมด้วย

ภาวะแทรกซ้อน
โรคนี้ถึงแม้จะปวดรุนแรงและเรื้อรัง แต่ก็ไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่เป็นอันตรายต่อชีวิต หรือทำให้สมองพิการแต่อย่างใด นอกจากทำให้มีผลต่อจิตใจ (เช่น กังวล ซึมเศร้า คิดฆ่าตัวตาย) และคุณภาพชีวิต (เช่น เป็นอุปสรรคต่อการทำกิจวัตรประจำวัน การออกสังคม)

การวินิจฉัย
แพทย์จะวินิจฉัยจากอาการ ประวัติการเจ็บป่วย และการตรวจร่างกายเป็นหลัก

การตรวจร่างกาย อาจตรวจพบตาข้างที่ปวดมีอาการตาแดง น้ำตาไหล หนังตาบวม หนังตาตก หรือรูม่านตาหดเล็ก ใบหน้าหรือหน้าผากข้างที่ปวดมีเหงื่อออก รูจมูกข้างที่ปวดมีน้ำมูกไหล

อาจตรวจพบชีพจรเต้นช้า หน้าซีดหรือหน้าแดง เจ็บหนังศีรษะ

อาจพบว่าผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย เคลื่อนไหวไปมา ร้องครวญคราง ก้มศีรษะต่ำและใช้มือกดบริเวณที่ปวด

ในรายที่มีอาการปวดศีรษะรุนแรง สงสัยว่าอาจเกิดจากโรคทางสมอง เช่น เนื้องอกสมอง หลอดเลือดสมองโป่งพอง (aneurysm) เลือดออกในสมอง เยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ เป็นต้น ก็จะทำการตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่น ถ่ายภาพสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ตรวจเลือด เจาะหลัง (ตรวจน้ำไขสันหลัง) เป็นต้น

การรักษาโดยแพทย์

แพทย์จะให้การดูแลรักษา ดังนี้

1. ขณะที่มีอาการปวดกำเริบเฉียบพลัน ให้การรักษาเพื่อบรรเทาปวดด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง ดังต่อไปนี้

    ให้ออกซิเจนบริสุทธิ์ (100%) โดยการใช้หน้ากากครอบจมูกและปาก ด้วยอัตรา 6-8 ลิตร/นาที ทันทีที่เริ่มปวด จะช่วยให้ทุเลาได้ภายใน 15 นาที เป็นวิธีที่ได้ผลดีและปลอดภัย
    ฉีดซูมาทริปแทน (sumatriptan) 6 มก. เข้าใต้ผิวหนัง หรือฉีดไดไฮโดรเออร์โกตามีน (dihydroergotamine) 1-2 มก. เข้ากล้ามหรือหลอดเลือดดำ ยา 2 ชนิดนี้มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดแดงตีบตัว ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคหัวใจและหลอดเลือด และไม่ควรใช้ยา 2 ชนิดนี้ร่วมกัน 
    ใช้ซอลมิทริปแทนชนิดพ่นเข้าจมูก (zolmitriptan nasal spray)
    บางรายแพทย์อาจจะใช้ยาชาชนิดพ่นเข้าจมูก (lidocaine nasal spray)

ในการรักษาโรคนี้ แพทย์จะใช้ยาฉีดหรือยาพ่นจมูก ไม่ใช้ยาแก้ปวดชนิดกิน เนื่องจากโรคนี้มีอาการปวดรุนแรงและเฉียบพลัน การกินยาแก้ปวดใช้ไม่ได้ผลเพราะออกฤทธิ์ช้า

2. ในรายที่มีอาการปวดทุกวัน แพทย์จะให้ยากินป้องกันไม่ให้ปวดซ้ำซาก ยาที่นิยมใช้เป็นตัวแรก ได้แก่ เวราพามิล (verapamil ซึ่งเป็นกลุ่มยาต้านแคลเซียม ใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูง) ข้อดีคือ ยานี้สามารถใช้ร่วมกับยาตัวอื่น และเหมาะกับการใช้กินป้องกันระยะยาวในผู้ที่มีอาการเรื้อรังนาน ๆ อาจมีผลข้างเคียง เช่น ท้องผูก เท้าบวม ความดันโลหิตต่ำ

สำหรับผู้ป่วยที่เพิ่งเป็น มีอาการปวดไม่บ่อยและมีช่วงปลอดจากอาการนาน แพทย์จะให้กินยาสเตียรอยด์ (เช่น ยาเม็ดเพร็ดนิโซโลน) ยานี้เหมาะสำหรับใช้ในช่วงสั้น ๆ เพราะหากใช้ติดต่อกันนาน ๆ อาจเกิดผลข้างเคียงมากมาย และอาจเป็นอันตรายได้ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ต้อกระจก ภูมิคุ้มกันต่ำ (ติดเชื้อง่ายและรุนแรง) บวม โรคคุชชิง เป็นต้น

ถ้าใช้ยาดังกล่าวข้างต้นไม่ได้ผล แพทย์อาจให้กินลิเทียมคาร์บอเนต (lithium carbonate) ซึ่งเป็นยาที่ใช้รักษาโรคอารมณ์สองขั้ว เหมาะสำหรับการกินป้องกันระยะยาวในผู้ที่มีอาการเรื้อรังนาน ๆ อาจมีผลข้างเคียง เช่น กระหายน้ำ ท้องเดิน มือสั่น ไตเสื่อม เป็นต้น

บางรายแพทย์อาจให้ยารักษาโรคลมชัก เช่น โทพิราเมต (topiramate), ไดวาลโพรเอต (divalproate) เป็นต้น

บางรายแพทย์อาจใช้เวราพามิลร่วมกับลิเทียม ซึ่งช่วยให้ได้ผลมากขึ้น

นอกจากนี้ แพทย์อาจใช้วิธีที่ไม่ใช้ยา เช่น การใช้อุปกรณ์ส่งกระแสไฟฟ้ากระตุ้นประสาทเวกัสผ่านทางผิวหนังที่บริเวณข้างคอ (vagus nerve stimulation/VNS), การฉีดยาชาระงับความรู้สึกที่ท้ายทอย (occipital nerve block ซึ่งมักใช้ร่วมกับการให้กินยาเวราพามิล)

3. ผู้ป่วยจำนวนน้อยที่แพทย์อาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัด มักเป็นผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังที่ใช้ยาหรือรักษาด้วยวิธีต่าง ๆ ไม่ได้ผล หรือไม่สามารถใช้ยาได้ เนื่องจากมีผลข้างเคียงหรือข้อห้ามในการใช้ยา

การผ่าตัดมีอยู่หลายวิธี เช่น การใช้ความร้อนจากคลื่นวิทยุหรือรังสีแกมมาทำลายเส้นประสาทสมองเส้นที่ 5 (percutaneous radiofrequency ablation หรือ gamma knife radiosurgery), การผ่าตัดฝังขั้วไฟฟ้า (electrodes) กระตุ้นเส้นประสาทบริเวณท้ายทอย (occipital nerve stimulation) หรือปมประสาทสะฟีโนพาลาไทน์ (sphenopalatine ganglion stimulation), การผ่าตัดฝังขั้วไฟฟ้า (electrode) ไว้ในสมองส่วนไฮโพทาลามัส (deep brain stimulation) เป็นต้น

การดูแลตนเอง

หากสงสัย เช่น มีอาการปวดรุนแรงตรงบริเวณรอบและหลังเบ้าตา และใบหน้าซีกหนึ่ง หรือมีอาการปวดใบหน้าซีกหนึ่งร่วมกับมีอาการตาแดง น้ำตาไหล คัดจมูก น้ำมูกไหล หนังตาบวม หรือหนังตาตก โดยเป็นข้างเดียวกับใบหน้าที่ปวด หรือปวดตาและใบหน้าซีกเดียว ครั้งละประมาณ 15 นาทีถึง 3 ชั่วโมง ทุกวัน ควรไปพบแพทย์โดยเร็ว

เมื่อตรวจพบว่าเป็นโรคปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ ควรปฏิบัติ ดังนี้

    ใช้ยาและปฏิบัติตัวตามคำแนะนำของแพทย์
    หลีกเลี่ยงสาเหตุกระตุ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งควรหยุดสูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์โดยเด็ดขาด 
    ติดตามรักษากับแพทย์ตามนัด

ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด ถ้ามีอาการข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

    หลังใช้ยาแล้วอาการไม่ทุเลา หรือกำเริบใหม่
    มีไข้ อาเจียน คอแข็ง (ก้มคอไม่ลง) แขนขาชาหรืออ่อนแรง พูดลำบาก ซึม ชัก
    ในรายที่แพทย์ให้ยากลับไปกินต่อที่บ้าน ถ้ากินยาแล้วสงสัยเกิดผลข้างเคียงจากยา (เช่น มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ)
    ยาหาย หรือขาดยา
    มีความวิตกกังวล

การป้องกัน

โรคนี้ยังไม่มีวิธีป้องกันที่ได้ผล แต่สำหรับผู้ที่เป็นโรคนี้สามารถป้องกันไม่ให้กำเริบบ่อยได้ ดังนี้

1. หลีกเลี่ยงสาเหตุกระตุ้นที่สำคัญ ได้แก่

    การสูบบุหรี่ 
    การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 
    การได้กลิ่นฉุน ๆ เช่น กลิ่นสี กลิ่นทินเนอร์ กลิ่นน้ำมันเบนซิน กลิ่นน้ำหอม
    การเจอความร้อน เช่น อากาศร้อน การอยู่ในห้องที่ร้อนอบอ้าว การอาบน้ำร้อน
    การกำลังกายมากเกิน หรือการทำงานจนเหนื่อยล้า

2. การใช้ยาป้องกันตามที่แพทย์แนะนำ เช่น เวราพามิล (verapamil), เพร็ดนิโซโลน, ลิเทียมคาร์บอเนต เป็นต้น

ข้อแนะนำ

1. โรคนี้มีอาการปวดศีรษะข้างเดียวคล้ายไมเกรน ต่างกันที่โรคนี้พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง ปวดรุนแรงกว่าแต่ระยะเวลาสั้นกว่าไมเกรน (ปวดนาน 15 นาทีถึง 3 ชั่วโมง) และปวดแบบเว้นระยะเป็นช่วง ๆ แต่เป็นทุกวัน หรือวันเว้นวัน นานเป็นสัปดาห์ถึงเป็นแรมปี (ไมเกรนพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย จะปวดติดต่อกันนานครั้งละ 4-72 ชั่วโมง แล้วเว้นไปนานกว่าจะกำเริบใหม่) โรคนี้มักจะไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน กลัวแสง และกลัวเสียง (ซึ่งตรงข้ามกับไมเกรน) แต่จะมีอาการตาแดง น้ำตาไหล หนังตาบวม หนังตาตก รูม่านตาหดเล็ก หรือน้ำมูกไหลร่วมด้วย  (ซึ่งไม่พบในไมเกรน) โรคนี้เวลาปวด ผู้ป่วยจะอยู่ไม่นิ่ง จะเดินไปมา หรือโยกตัว (ผู้ป่วยไมเกรนจะหยุดเคลื่อนไหว นั่งหรือนอนพักในห้องมืด ๆ เงียบ ๆ)

2. ผู้ที่มีอาการปวดศีรษะรุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีอาการปวดต่อเนื่อง ไม่เว้นระยะ หรือปวดนานเป็นวัน ๆ ควรคิดว่าอาจเป็นโรคร้ายแรงทางสมอง (เช่น เนื้องอกสมอง หรือเลือดออกในสมอง สมองอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เป็นต้น) ดังนั้น ถ้ามีอาการปวดศีรษะรุนแรงร่วมกับมีประวัติศีรษะได้รับบาดเจ็บ หรือมีอาการไข้ อาเจียน คอแข็ง (ก้มคอไม่ลง) แขนขาชาหรืออ่อนแรง พูดลำบาก ซึม หรือชัก ควรไปพบแพทย์โดยเร็ว

3. โรคนี้แม้จะมีอาการปวดศีรษะรุนแรง และเป็น ๆ หาย ๆ เรื้อรัง (บางคนอาจเป็นไปจนตลอดชีวิต บางคนเมื่ออายุมากขึ้นก็จะปวดห่างขึ้น และมีช่วงปลอดอาการนานขึ้น) แต่ไม่มีอันตรายร้ายแรง และไม่มีวิธีรักษาให้หายขาด การรักษาเพียงให้ยาบรรเทาอาการปวด (ขณะมีอาการปวดรุนแรงเฉียบพลัน มักจะต้องรีบไปพบแพทย์เพื่อใช้ยาฉีดบรรเทาอาการ ยาแก้ปวดชนิดกินจะใช้ไม่ได้ผล) และให้ยากินป้องกันไม่ให้กำเริบบ่อย ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองไม่ให้กำเริบบ่อยด้วยการหลีกเลี่ยงสาเหตุกระตุ้น