โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphomas)

[siritidaphon]

โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphomas)

มะเร็งต่อมน้ำเหลือง เป็นมะเร็งของเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์* ซึ่งเกิดขึ้นที่ระบบน้ำเหลือง (lymph system) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย หลัก ๆ ประกอบด้วยต่อมไทมัส ม้าม ไขกระดูก และต่อมน้ำเหลือง (ซึ่งมีกระจายอยู่ทั่วร่างกาย ตามคอ รักแร้ ข้อพับแขน ข้อพับขา ช่องอก ช่องท้อง และอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย) มะเร็งต่อมน้ำเหลืองจึงอาจเริ่มเกิดขึ้นได้ที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณใดบริเวณหนึ่ง หรืออวัยวะอันใดอันหนึ่ง เช่น กระเพาะ ลำไส้ ทอนซิล ตับ ตับอ่อน ปอด สมอง ไขสันหลัง

โดยภาพรวม โรคนี้พบได้มากขึ้นตามอายุที่มากขึ้น พบมากสุดในช่วงอายุ 60-70  ปี พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงเล็กน้อย ในบ้านเรามะเร็งต่อมน้ำเหลืองเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับ 5 ในผู้ชาย และอันดับ 9 ในผู้หญิง

เนื่องจากลิมโฟไชต์มีอยู่หลายชนิดย่อย มะเร็งต่อมน้ำเหลืองจึงมีอยู่หลายชนิดย่อย ซึ่งสามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ ๆ ได้แก่

1. มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กิน (Hodgkin lymphoma/HL) พบได้ในคนทุกวัย แต่จะพบบ่อยในช่วงอายุ 15-30 ปี และมากกว่า 55 ปี มะเร็งชนิดนี้จะตรวจพบเซลล์ผิดปกติที่เรียกว่า "เซลล์รีดสเทิร์นเบิร์ก (Reed-Sternberg cells)" ที่ต่อมน้ำเหลือง (ซึ่งจะไม่พบในโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน) ในปัจจุบันมะเร็งชนิดนี้พบว่ามีอยู่ 6 ชนิดย่อยด้วยกัน ส่วนใหญ่จะเริ่มเกิดอาการขึ้นที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณส่วนบนของร่างกาย เช่น คอ ทรวงอก รักแร้

2. มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน (non-Hodgkin lymphoma/NHL) พบได้มากกว่าชนิดฮอดจ์กิน (พบประมาณร้อยละ 85-90 ของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทั้งหมด) และมีการแพร่กระจายได้เร็ว พบได้ในคนทุกวัย และพบมากขึ้นตามอายุที่มากขึ้น มักพบบ่อยในคนอายุมากกว่า 60 ปี ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ และผู้ป่วยที่ผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ ในปัจจุบันมะเร็งชนิดนี้พบว่ามีอยู่กว่า 60 ชนิดย่อยด้วยกัน มะเร็งชนิดนี้สามารถเริ่มเกิดอาการขึ้นที่ต่อมน้ำเหลืองส่วนใดของร่างกายก็ได้ และส่วนใหญ่เกิดจากการกลายพันธุ์ของลิมโฟไซต์ชนิดบี (B lymphocyte)

นอกจากนี้ เมื่อแบ่งตามการเจริญของมะเร็ง มะเร็งชนิดนอนฮอดจ์กินนี้ยังแบ่งเป็น 2 ชนิดย่อย ได้แก่ ชนิดค่อยเป็นค่อยไป หรือ indolent (ซึ่งมีอัตราการแบ่งตัวของมะเร็งค่อนข้างช้า แต่มักจะรักษาได้ไม่หายขาด) กับชนิดรุนแรง หรือ aggressive (ซึ่งมีอัตราการแบ่งตัวของมะเร็งเร็ว ถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจเสียชีวิตได้ภายใน 6 เดือน-2 ปี แต่ถ้าได้รับการรักษาที่ถูกต้องมีโอกาสที่จะหายขาดได้)

อย่างไรก็ตาม มะเร็งต่อมน้ำเหลืองทุกชนิดมีอาการและวิธีรักษาคล้ายคลึงกัน ส่วนผลการรักษาจะแตกต่างกัน ขึ้นกับชนิดของมะเร็ง ระยะของโรค สภาพของผู้ป่วย และการตอบสนองต่อการรักษา

* ลิมโฟไซต์ (lymphocyte) เป็นเม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่งที่ทำหน้าที่สร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอม แบ่งเป็นชนิดบีกับชนิดที

ลิมโฟไซต์ชนิดบี (B lymphocyte) ทำหน้าที่สร้างสารภูมิต้านทาน (antibody) คือ อิมมูโนโกลบูลิน (immunoglobulin) จำเพาะต่อเชื้อโรคชนิดหนึ่ง ๆ ซึ่งไหลเวียนอยู่ในเลือดและสารน้ำทั่วร่างกาย (เรียกว่า humoral immunity)

ลิมโฟไซต์ชนิดที (T lymphocyte) ทำหน้าที่กระตุ้นการทำงานของลิมโฟไซต์ชนิดบี โดย helper T cell สร้างสารลิมโฟไคน์ (lymphokines) ในการควบคุมการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย และทำลายเชื้อโรคโดยตรงโดย killer (cytotoxic) T cell (เรียกว่า cell mediated Immunity)   

สาเหตุ

ปัจจุบันนี้ยังไม่ทราบสาเหตุของการเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ชัดเจน แต่ผู้ป่วยบางรายอาจพบมีความสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ (ซึ่งเป็นปัจจัยที่ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมากขึ้นในคนบางคน)

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กิน พบว่าอาจมีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การมีประวัติมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (ชนิดใดชนิดหนึ่ง) ในครอบครัว การมีประวัติการติดเชื้อไวรัสอีบีวี (EBV หรือ Epstein-Barr virus เช่น โรค infectious mononucleosis)

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน พบว่าอาจมีปัจจัยเสี่ยง  ได้แก่ การติดเชื้อไวรัส (เช่น ไวรัสตับอักเสบซี, ไวรัสเอชทีแอลวี-1 หรือ HTLV-1, ไวรัสอีบีวี หรือ EBV, เอชไอวี), การติดเชื้อแบคทีเรีย (เช่น เชื้อเฮลิโคแบกเตอร์ไพโลไร ซึ่งทำให้เกิดโรคแผลเพ็ปติก), ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำหรือผู้ที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกันต่ำ (เช่น ผู้ป่วยที่ผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ), ผู้ที่เป็นโรคภูมิต้านตัวเอง (เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ เอสแอลอี), การสัมผัสสารเคมีบางชนิด (เช่น เบนซิน ยาฆ่าแมลงหรือยาฆ่าหญ้าบางชนิด)

อาการ

อาการที่โดดเด่น คือ มีก้อนบวม (ของต่อมน้ำเหลือง) ที่ข้างคอ รักแร้ หรือขาหนีบ นานเป็นสัปดาห์ ๆ หรือเป็นแรมเดือนโดยไม่รู้สึกเจ็บ บางรายอาจมีก้อนขึ้นพร้อมกันหลายแห่ง

บางรายอาจมีไข้เรื้อรังโดยตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติอื่น ๆ หรืออาจมีไข้สูงอยู่หลายวันสลับกับไม่มีไข้หลายวัน อาจมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจ เหงื่อออกตอนกลางคืน หนาวสั่น ทอนซิลโต หรือคันตามผิวหนัง

ผู้ป่วยอาจมีอาการที่เกิดจากก้อนมะเร็งต่อมน้ำเหลืองกดถูกอวัยวะต่าง ๆ ภายในร่างกาย เช่น

    ถ้าเกิดในช่องอก ทำให้มีอาการไอ เจ็บแน่นหน้าอก หายใจลำบาก หน้าบวม คอบวม แขนบวม
    ถ้าเกิดในช่องท้อง ทำให้มีอาการปวดท้อง ท้องอืด ท้องผูก เบื่ออาหาร ดีซ่าน
    ถ้าเกิดในลำไส้เล็ก ทำให้มีอาการน้ำหนักลด ท้องเดิน ลำไส้ไม่ดูดซึมอาหาร
    ถ้าเกิดที่ขาหนีบ อาจมีอาการขาบวมจากภาวะอุดกั้นทางเดินน้ำเหลือง
    ถ้าเกิดในสมอง ไขสันหลังหรือระบบประสาท ทำให้มีอาการปวดศีรษะ แขนขามีอาการปวด หรือชาหรืออ่อนแรง เป็นต้น


ภาวะแทรกซ้อน

มักเกิดจากการที่มีก้อนของมะเร็งไปกดหรือทำลายอวัยวะต่าง ๆ เช่น ทำให้เกิดภาวะอุดกั้นของระบบไหลเวียนเลือดหรือน้ำเหลือง ทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ (อาจทำให้เกิดภาวะไตวายตามมาได้) เป็นต้น

ถ้ามะเร็งลุกลามเข้าสมอง ไขสันหลัง หรือกดถูกเส้นประสาทสันหลัง ก็ทำให้ปวดศีรษะ แขนขามีอาการปวด หรือชา หรืออ่อนแรง

ถ้ามะเร็งลุกลามเข้าไขกระดูก ก็ทำให้สร้างเม็ดเลือดทุกชนิดไม่ได้ ทำให้เกิดภาวะซีด เลือดออกง่าย และติดเชื้อง่าย ซึ่งอาจรุนแรงจนเกิดภาวะโลหิตเป็นพิษได้

ถ้ามีก้อนมะเร็งที่กระเพาะอาหาร นอกจากเกิดภาวะกระเพาะอาหารอุดกั้นแล้ว ยังอาจมีเลือดออก (อาเจียนเป็นเลือด หรือถ่ายอุจจาระดำ)


การวินิจฉัย

แพทย์จะวินิจฉัยเบื้องต้นจากการซักถามอาการ ประวัติการเจ็บป่วย และตรวจร่างกายพบสิ่งผิดปกติ ที่สำคัญคือ ตรวจพบก้อนบวมของต่อมน้ำเหลืองที่คอ รักแร้หรือขาหนีบ ลักษณะแข็ง ไม่เจ็บ ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 1 ซม.

บางรายอาจพบว่ามีไข้ ทอนซิลโต ตับโต ม้ามโต ดีซ่าน แขนขาบวม แขนขาชาหรืออ่อนแรง ซีด หรือมีจุดแดงจ้ำเขียวตามผิวหนัง

แพทย์จะทำการวินิจฉัยให้แน่ชัดโดยการตัดต่อมน้ำเหลืองนำไปตรวจพิสูจน์ (lymph node biopsy) ซึ่งจะพบลักษณะของเซลล์ที่เป็นมะเร็ง สำหรับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กินจะพบเซลล์มะเร็งที่เรียกว่า "เซลล์รีดสเทิร์นเบิร์ก (Reed-Sternberg cells)"

แพทย์จะทำการตรวจเลือด (เช่น ดูจำนวนของเม็ดเลือดต่าง ๆ การทำงานของตับ ไต) ตรวจไขกระดูก (ตรวจหาเซลล์มะเร็งในไขกระดูก)

นอกจากนี้ แพทย์จะทำการประเมินภาวะแทรกซ้อนและระยะของโรค ด้วยการเอกซเรย์ปอด ถ่ายภาพอวัยวะตามส่วนต่าง ๆ (เช่น ทรวงอก ช่องท้อง สมอง ไขสันหลัง) ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือเพตสแกน (PET scan) และ/หรือทำการตรวจพิเศษอื่น ๆ


การรักษาโดยแพทย์

แพทย์จะทำการรักษาโดยพิจารณาจากชนิดและระยะของโรคมะเร็งต่อมนำเหลือง

ในรายที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเจริญช้า (หรือชนิดค่อยเป็นค่อยไป) และมีอาการยังไม่มาก แพทย์จะเฝ้าติดตามดูอาการเปลี่ยนแปลง และนัดมาตรวจ (เช่น ตรวจเลือด ตรวจทางรังสี) เป็นระยะ จนกว่าจะมีอาการมากขึ้นจึงจะให้การรักษา

ในรายที่มีอาการมาก หรือเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเจริญหรือลุกลามเร็ว แพทย์ก็จะให้การรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือรังสีบำบัดเพียงอย่างเดียว หรือร่วมกันทั้งสองอย่าง ขึ้นกับชนิดและระยะของโรค เช่น ในรายที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กิน ส่วนใหญ่จะให้การรักษาด้วยเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว หรือเคมีบำบัดร่วมกับรังสีบำบัด หรือเคมีบำบัดร่วมกับการให้ยาสเตียรอยด์

ในรายที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองระยะที่ 1 (พบเพียงบริเวณเดียว) และเป็นชนิดไม่รุนแรง ก็สามารถให้รังสีบำบัดเพียงอย่างเดียว

ในรายที่เป็นชนิดรุนแรงหรือระยะท้าย ๆ ก็จำเป็นต้องให้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีบำบัด และยาอื่น ๆ เช่น ยารักษาแบบมุ่งเป้า (targeted drugs เช่น rituximab) ยาอิมมูนบำบัด (immunotherapy drugs) เป็นต้น

ในรายที่มีการเกิดโรคกลับ (relapse) แพทย์จะให้เคมีบำบัดด้วยขนาดยาที่สูง และทำการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือเซลล์ต้นกำเนิด ก็มักช่วยให้มีชีวิตยืนยาวขึ้นหรือหายได้

ผลการรักษา ขึ้นกับชนิดของมะเร็ง ระยะของโรค สภาพของผู้ป่วย และการตอบสนองต่อการรักษา

ถ้าได้รับการรักษาตั้งแต่ระยะแรก ๆ มักจะได้ผลดี สามารถหายเป็นปกติ และมีชีวิตที่ยืนยาว โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กิน

ถ้าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองระยะท้าย หรือชนิดรุนแรง (เจริญเร็ว) การรักษาก็มักจะได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร


การแบ่งระยะของโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

ระยะที่ 1: มีรอยโรคที่ต่อมน้ำเหลือง บริเวณใดบริเวณหนึ่งของร่างกายเพียงแห่งเดียว (เช่น คอด้านซ้ายหรือด้านขวา หรือรักแร้ด้านซ้ายหรือด้านขวา หรือขาหนีบด้านซ้ายหรือด้านขวา) หรือมีรอยโรคที่นอกต่อมน้ำเหลือง (คือที่อวัยวะอันใดอันหนึ่งภายในร่างกาย) เพียงแห่งเดียว

ระยะที่ 2: มีรอยโรคของต่อมน้ำเหลืองตั้งแต่ 2 ตำแหน่งขึ้นไป (เช่น คอด้านซ้ายกับคอด้านขวา หรือคอด้านซ้ายกับรักแร้ด้านซ้าย หรือขาหนีบด้านซ้ายกับขาหนีบด้านขวา) หรือมีรอยโรคที่อวัยวะอันใดอันหนึ่งและที่ต่อมน้ำเหลือง 1 ตำแหน่งหรือมากกว่า โดยที่รอยโรคทั้งหมดยังจำกัดอยู่ในบริเวณที่อยู่เหนือกะบังลมขึ้นไปด้วยกัน หรือในบริเวณที่อยู่ใต้กะบังลมลงมาด้วยกัน

ระยะที่ 3: มีรอยโรคของต่อมน้ำเหลือง ทั้งที่ในบริเวณที่อยู่เหนือกะบังลมขึ้นไป และในบริเวณที่อยู่ใต้กะบังลมลงมาพร้อมกัน (เช่น คอกับขาหนีบ รักแร้กับขาหนีบ) และอาจพบรอยโรคที่อวัยวะนอกต่อมน้ำเหลือง และ/หรือที่ม้ามร่วมด้วย

ระยะที่ 4: มีรอยโรคที่กระจายไปที่อวัยวะต่าง ๆ (เช่น ปอด ตับ ไขกระดูก สมอง ไขสันหลัง กระเพาะ ลำไส้ กระดูก) มากกว่า 1 ตำแหน่ง โดยไม่นับรวมม้ามกับต่อมไทมัส


การดูแลตนเอง

หากสงสัย เช่น คลำได้ก้อนบวมของต่อมน้ำเหลืองที่ข้างคอ รักแร้ หรือขาหนีบ หรือมีไข้เรื้อรัง อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร หรือน้ำหนักลด เป็นต้น ควรปรึกษาแพทย์โดยเร็ว

เมื่อตรวจพบว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ควรดูแลตนเอง ดังนี้

    รักษา กินยา และปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ 
    ติดตามรักษากับแพทย์ตามนัด
    หลีกเลี่ยงการซื้อยามากินเอง
    หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่และการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
    กินอาหารให้ครบ 5 หมู่ เน้นผัก ผลไม้ ธัญพืช โปรตีนที่มีไขมันน้อย (เช่น ปลา ไข่ขาว เต้าหู้ ผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลือง)
    นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ และหาทางผ่อนคลายความเครียด
    ออกกำลังกายและทำกิจกรรมต่าง ๆ รวมทั้งงานอดิเรกที่ชอบ และงานจิตอาสา เท่าที่ร่างกายจะอำนวย
    ทำสมาธิ เจริญสติ หรือสวดมนต์ภาวนาตามหลักศาสนาที่นับถือ
    ถ้ามีโอกาสควรหาทางเข้าร่วมกิจกรรมของกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน หรือกลุ่มมิตรภาพบำบัด
    ผู้ป่วยและญาติควรหาทางเสริมสร้างกำลังใจให้ผู้ป่วย ยอมรับความจริง และใช้ชีวิตในปัจจุบันให้ดีและมีคุณค่าที่สุด
    ถ้าหากมีเรื่องวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคและวิธีบำบัดรักษา รวมทั้งการแสวงหาทางเลือกอื่น (เช่น การใช้สมุนไพร ยาหม้อ ยาลูกกลอน การนวด ประคบ การฝังเข็ม การล้างพิษ หรือวิธีอื่น ๆ)  ควรขอคำปรึกษาจากแพทย์และทีมสุขภาพที่ดูแล


ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด ถ้ามีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

    มีอาการไม่สบายหรืออาการผิดปกติ เช่น มีไข้ อ่อนเพลียมาก หอบเหนื่อย หายใจลำบาก ชัก แขนขาชาหรืออ่อนแรง ซีด มีเลือดออก ปวดท้อง ท้องเดิน อาเจียน เบื่ออาหารมาก กินไม่ได้ ดื่มน้ำไม่ได้ เป็นต้น
    ขาดยาหรือยาหาย
    ในรายที่แพทย์ให้ยากลับไปกินที่บ้าน ถ้ากินยาแล้วสงสัยเกิดผลข้างเคียงจากยา เช่น มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม ปวดท้อง ท้องเดิน คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ

การป้องกัน

ยังไม่มีวิธีป้องกันที่ได้ผล เนื่องจากโรคนี้ส่วนใหญ่ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด

การหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง เช่น การติดเชื้อไวรัสบางชนิด (เช่น เอชไอวี) สารเคมีบางชนิด (เช่น เบนซิน ยาฆ่าแมลงหรือยาฆ่าหญ้าบางชนิด) เป็นต้น อาจช่วยลดความเสี่ยงต่อโรคนี้

ควรป้องกันไม่ให้โรคลุกลาม โดยการไปพบแพทย์เพื่อรับการตรวจรักษาแต่เนิ่น ๆ เมื่อสังเกตว่ามีอาการที่น่าสงสัย

ข้อแนะนำ

1. มะเร็งต่อมน้ำเหลืองไม่ใช่โรคติดต่อ ผู้ที่อยู่ใกล้ชิดหรือเป็นญาติพี่น้องกับผู้ป่วย ไม่ต้องกลัวว่าจะติดโรคจากผู้ป่วย

2. การรักษากับแพทย์ในโรงพยาบาลให้ผลดีมากกว่าการไม่รักษา ผู้ป่วยควรมีกำลังใจเข้ารับการรักษาอย่างจริงจังและต่อเนื่องตามที่แพทย์นัด และอดทนต่อผลข้างเคียงของการใช้ยาเคมีบำบัด (เช่น ผมร่วง คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร) ที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งมักเป็นเพียงชั่วคราว

3. ในปัจจุบันมีการพัฒนาวิธีการรักษาด้วยยากลุ่มใหม่ ๆ (ซึ่งใช้สะดวก ได้ผลดีและมีผลข้างเคียงน้อย) และการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือเซลล์ต้นกำเนิด ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวขึ้น หรือบางรายอาจหายขาดได้

4. เนื่องจากมะเร็งต่อมน้ำเหลือง อาจเกิดขึ้นที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายก็ได้ โรคนี้จึงมีอาการแสดงได้หลากหลาย ขึ้นกับตำแหน่งที่เกิดขึ้นของมะเร็ง และระยะของโรค

อาการที่เห็นได้ชัด คือ ก้อนบวมที่พบและคลำได้จากภายนอก เช่น ก้อนที่คอ รักแร้ หรือขาหนีบ แต่บางรายอาจเกิดขี้นที่อวัยวะภายใน โดยไม่พบก้อนที่ภายนอกก็ได้ ดังนั้นผู้ที่มีอาการเรื้อรังที่หาสาเหตุไม่พบในระยะแรก เช่น ไอเรื้อรัง (ทำให้เข้าใจว่าเป็นโรคหลอดลมหรือโรคปอด ซึ่งแพทย์อาจลองตรวจรักษาแบบโรคหลอดลมหรือโรคปอดแล้วไม่ได้ผล) ปวดท้องเรื้อรัง (ทำให้เข้าใจว่าเป็นโรคกระเพาะ ซึ่งแพทย์อาจลองตรวจรักษาแบบโรคกระเพาะแล้วไม่ได้ผล) ปวดศีรษะเรื้อรัง แขนขาชาหรืออ่อนแรง (ทำให้เข้าใจว่าเป็นโรคของสมองหรือระบบประสาท ซึ่งแพทย์อาจลองตรวจรักษาแบบโรคของสมองหรือระบบประสาทแล้วไม่ได้ผล) ก็ควรมีความอดทน และติดตามการรักษากับแพทย์ตามนัดอย่างต่อเนื่อง แพทย์ก็จะทำการตรวจด้วยวิธีต่าง ๆ เพิ่มเติม ในที่สุดก็มักจะตรวจพบร่องรอยของโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ซ่อนอยู่ภายในร่างกาย